Uprawnienia do bezpłatnych usług medycznych

PRAWO DO BEZPŁATNYCH USŁUG MEDYCZNYCH

 

1. Prawo do świadczeń w ramach NFZ:

Zgodnie z Ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz. 2135 z 2004 r. z późn. zm.), prawo do bezpłatnego leczenia i korzystania ze świadczeń na zasadach w niej określonych mają ubezpieczeni, czyli:

   wszystkie osoby objęte powszechnym, obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia;

      zgłoszeni do ubezpieczenia członkowie rodziny osoby ubezpieczonej:

-  dzieci własne, dzieci małżonka, dzieci przysposobione, wnuki, dzieci obce, dla których ustanowiono opiekę lub dzieci obce w ramach rodziny zastępczej - do ukończenia przez nie 18. roku życia.

-     Jeśli dziecko kontynuuje naukę po ukończeniu 18 lat, może być zgłoszone do ubezpieczenia jako członek rodziny, nie dłużej jednak niż do ukończenia 26. roku życia. Po tym czasie, o ile nie jest ubezpieczone z żadnego innego tytułu, powinno powiadomić szkołę lub uczelnię, która będzie zobowiązana zgłosić je do ubezpieczenia w NFZ.

-        małżonkowie - mąż, żona (ale nie konkubenci).

-  krewni wstępni (rodzice, dziadkowie) pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym;

-      Każda osoba ubezpieczona ma obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, jeśli nie mają oni innego tytułu do ubezpieczenia.

      osoby nieubezpieczone (posiadające obywatelstwo polskie i zamieszkujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej):

-        które spełniają kryterium dochodowe do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej i otrzymały decyzję np. wójta, burmistrza, prezydenta miasta,

-        dzieci i młodzież - do ukończenia 18 roku życia,

-        kobiety w okresie ciąży i połogu - do 42 dnia po porodzie;

      osoby bezrobotne zarejestrowane w urzędzie pracy - podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego niezależnie od tego, czy posiadają status członka rodziny;

      osoby uprawnione do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji;

      ubezpieczone w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego   Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), przebywające na terenie RP.

2.    Prawo do świadczeń finansowanych z budżetu państwa:

Do świadczeń mają również prawo następujące osoby:

-        które były narażone na zakażenie poprzez kontakt z osobami zakażonymi lub materiałem zakaźnym - w zakresie badań w kierunku błonicy, cholery, czerwonki, duru brzusznego, durów rzekomych A, B i C, nagminnego porażenia dziecięcego;

-        uzależnione od alkoholu - w zakresie leczenia odwykowego;

-        uzależnione od narkotyków;

-        z zaburzeniami psychicznymi - w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej;

-        pozbawione wolności;

-        cudzoziemcy umieszczeni w strzeżonym ośrodku lub przebywający w areszcie w celu wydalenia;

-        posiadacze Karty Polaka, w zakresie korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w stanach nagłych, chyba że umowa międzynarodowa, w której RP jest stroną, przewiduje zasady bardziej korzystne.

3.    Potwierdzenie prawa do świadczeń:

Od dnia 1 stycznia 2013r uprawnienia pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej sprawdzane są przez personel szpitala w centralnym systemie NFZ zwanym EWUŚ.

Jeżeli system EWUŚ nie potwierdza uprawnień pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej w danym dniu dowodem ubezpieczenia jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne, np.:

dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę

   druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie potwierdzony raport miesięczny ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni);

      aktualne zaświadczenie z zakładu pracy lub podstemplowana;

      legitymacja ubezpieczeniowa (o ile pracownik posiada);

dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą

    druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne;

dla osoby ubezpieczonej w KRUS

    zaświadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowane przez KRUS (dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej);

dla emerytów i rencistów

      legitymacja emeryta lub rencisty.

dla osoby bezrobotnej

      aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego;

dla osoby ubezpieczonej dobrowolnie

     umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej;

dla członka rodziny osoby ubezpieczonej

   dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA jeżeli zgłoszenie nastąpiło po 1 lipca 2008 r. (ZUS ZCZA jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed dniem 1 lipca 2008 r.);

      aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę o zgłoszeniu członków rodziny;

      zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny;

   legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS;

legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu, potwierdzająca dokonanie zgłoszenia w dniu 1 stycznia 1999 r. lub później, wraz z aktualnym odcinkiem wypłaty świadczenia - dotyczy tylko KRUS;

   w przypadku dzieci uczących się - pomiędzy 18. a 26. rokiem życia - dodatkowo należy przedstawić dokument potwierdzający fakt kontynuacji nauki - np. legitymację szkolną/studencką lub dokument potwierdzający znaczny stopień niepełnosprawności;

 

Dzieci i młodzież do ukończenia 18. roku życia, posiadające obywatelstwo polskie, mają zagwarantowane prawo do świadczeń!

 

w przypadku studentów po ukończeniu 26. roku życia

  zgłoszenie do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka;

dla osoby nieubezpieczonej, spełniającej kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej

      decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby;

dla osoby ubezpieczonej w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu

      poświadczenie wydane przez NFZ - w przypadku zamieszkiwania na terenie RP;


    karta EKUZ (lub certyfikat ją zastępujący) wydana przez inny niż Polska kraj członkowski UE lub EFTA - w przypadku pobytu na terenie RP;

dla osoby przebywającej na zasiłku chorobowym lub wypadkowym po wygaśnięciu ubezpieczenia zdrowotnego

    zaświadczenia z ZUS informujące o wypłacie zasiłku.

Takie osoby mają prawo do świadczeń do ostatniego dnia zwolnienia;

4.    Ważność dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń

Przyjmuje się, że dokument potwierdzający prawo do świadczeń jest ważny przez 30 dni od:

      daty wystawienia - zaświadczenie z zakładu pracy, zaświadczenia ZUS i KRUS,

      daty poświadczenia - np. legitymacja ubezpieczeniowa,

      daty opłacenia składki - ZUS RMUA, dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne,

      daty ważności dokumentu - legitymacja rencisty.

Wyjątkami od tej zasady są:

      legitymacja emeryta - ważna bezterminowo,

      zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego - do końca terminu ważności,

      decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy - ważna 90 dni od dnia określonego w decyzji.

5.    Ustanie prawa do świadczeń

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje zazwyczaj po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, na przykład:

      w przypadku ustania stosunku pracy (np. z tytułu umowy o pracę) - po upływie 30 dni od dnia rozwiązania umowy o pracę,

      w przypadku zakończenia prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej - po upływie 30 dni od dnia zakończenia prowadzenia takiej działalności,

      w przypadku osób zatrudnionych, pozostających na urlopie bezpłatnym - po upływie 30 dni od dnia rozpoczęcia urlopu,

      w przypadku osób bezrobotnych - po upływie 30 dni od dnia utraty statusu bezrobotnego,

      w przypadku śmierci osoby, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia - członkowie rodziny tracą prawo do świadczeń po upływie 30 dni od daty śmierci.

Osobom, które:

    ukończyły szkołę średnią lub wyższą lub zostały skreślone z listy uczniów lub studentów prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje przez 4 miesiące od zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów lub studentów,

  ubiegają się o przyznanie emerytury lub renty - prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń,

  pobierają zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym - prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje w okresie pobierania przez te osoby zasiłku.

Po upływie tego czasu osoba, która chce nadal korzystać ze świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia w NFZ, powinna uzyskać inne prawo do ubezpieczenia, np. ubezpieczyć się dobrowolnie. Jeżeli tego nie uczyni, może ponieść samodzielnie koszty udzielonych jej świadczeń.